健康保険の利用は適切に

「接骨院といえば健康保険で治療してもらえるところ」

接骨院で治療を受けるときに健康保険が使えるということを知っている方は多いのではないでしょうか？

もちろん間違いではないのですが、「接骨院といえば健康保険で治療してもらえるところ」は必ずしも正解ではないのをご存知でしょうか？

当院は健康保険の利用の適正化に取り組んでいるため、たびたび「接骨院で健康保険が使える条件」を発信していますし、当院のHPや当院入口のドアにも掲示しています。

当院をご利用の方は私から直接聞いたことのある方も多いとは思いますが、接骨院で健康保険が使える条件を端的にいうと『ケガの治療を受ける場合』のみとなります。

ここでいう「ケガ」とは「骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷」の５つです。

「骨折」は骨が折れること（いわゆるヒビも含む）。

「脱臼」は関節が外れること。

「打撲」は何かにぶつけたことで筋肉が痛めたもの。

「捻挫」は関節に過剰な力がかかり靱帯を痛めたもの。

「挫傷」は筋肉が引き伸ばされたりすることで痛めたものです。

接骨院（柔道整復師）は診断権がないため、「ケガである」と判断するためには「状況証拠」と「物的証拠」が必要になります。

「状況証拠」とは痛めた原因のことで、ケガをした日時やその状況を具体的に提示する必要があります。

一方「物的証拠」とは症状のことで、炎症（赤み・腫れ・熱さ・痛み）や内出血、患部の異常な外観や異常な動きなどが確認できる必要があります。

これらをもって柔道整復師が「ケガである（外傷性が明らかである）」と判断した場合のみ健康保険の請求が可能となります。

ということは、「状況証拠」「物的証拠」のどちらか、もしくは両方が欠けている場合は健康保険の請求ができないということになります。

例えば、「いつから痛いか、何をして痛めたかはわからないけど腰が痛い」というのは「状況証拠」が欠けているため健康保険は使えません。

「腰のヘルニアで腰から脚にかけて痛い・痺れる」というのは「ケガ（外傷）」ではなく「病気（疾患）」なので健康保険は使えません。

接骨院で健康保険を使うためには、「昨日段差を踏み外して足首を捻って腫れている」のように「状況証拠」「物的証拠」が揃っていて、尚且つ「ケガである」ということが明確に証明できなければいけないのです。

そこでたまに「あそこの接骨院は肩こりでも健康保険が使えたんだけど」と言われることがsりますが、それが事実であればその接骨院は明確に不正請求（詐欺）を行っているということになります。

私が知る範囲でも、過去に不正請求で５年間の健康保険請求停止処分（行政処分）を受けている接骨院は何件もあります。

処分期間が過ぎてからは平然と営業を再開したそうですが。

「今回のご相談では健康保険は使えません」というと「ここはなんて不親切な接骨院なんだ」ということを面と向かって言われたことも口コミに書き込まれたこともありますが、健康保険を使うためには国が定めたルールの中でなければいけないので、「肩こりだけど健康保険が使えた。親切な接骨院だわ」というのは単に「騙されている、不正請求の片棒を担がされている」だけの話です。

「オレオレ詐欺に騙されて金を渡した」というのと似たようなものです。

私は不正請求をするような接骨院が患者に対して真摯に向き合えるはずがないと思いますし、向き合う気もないと思っています。

やっていることは詐欺師とそう遠くありませんから。

当院では健康保険の利用の適正化・厳正化に取り組んでいます。

みなさんのケガや身体の不調に対してどこよりも誠実に、そして真摯に向き合い取り組むことをモットーとしているので、ケガや身体の不調のご相談は是非当院にお願いします。